人们逐渐认识到，儿童和成人择期手术前的长时间禁食没有任何意义，会对患者的健康产生不利影响。虽然对固体食物的禁食时间保持不变，但有充分证据支持儿童术前禁食1小时不会增加吸入性肺炎的风险。对于成人的主要焦点是在麻醉前增加碳水化合物负荷，此时接受手术的病人不仅体内水分充足，而且新陈代谢更加旺盛，后者会减弱手术的一些生理反应，比如胰岛素抵抗，与儿童一样，吸入性肺炎的风险没有增加。对于糖尿病患者则需要进一步的数据来指导***的临床实践。

 

一个多世纪以来，要求接受择期全身麻醉的成人手术患者处于禁食状态一直被认为是围手术期***护理的基石之一，得到了医生和患者的认可。1848年，一名年轻女孩因麻醉后吸入性肺炎导致死亡的***例病例被记录下来，原因很可能是采用氯仿麻醉结束时，将白兰地倒进嘴里让她“苏醒”时发生的[1]。门德尔松介绍了酸吸入综合征的概念，即胃液吸入后导致的肺损伤。他回顾了44,016名孕妇的麻醉记录，其中66名患者发生了肺炎，但有趣的是，即使在一个缺乏重症监护的时代，也没有孕妇因此死亡，仅有两名孕妇死于固体食物块造成的上呼吸道阻塞[2]。

 

吸入性肺炎发生率较低(1 / 7000)，发病率和死亡率更是低的多(1700例1例，10万例1例) [3]。不幸的是，对误吸的恐惧，以及越长时间禁食对病人越***的观念，导致了术前过度的食物和液体限制。20世纪80年代，人们认识到过度禁食不仅没有必要，而且有害。胃pH值以及胃内容物的量决定着吸入性肺炎的严重程度，但是在禁食期间胃酸的分泌仍在继续。

 

患者进入麻醉室时往往处于脱水状态，并因肠道准备等其他因素而加重。心脏输出量和供氧量的测量可以表明脱水的有害影响[4,5]。从而产生了现代个性化液体治疗和***每搏输出量等概念以而改善预后，尤其是在危重病人接受手术时。然而，这也促使临床医生推断，病人在脱水状态下进行手术不仅对他们的舒适度和健康不利。许多研究表明，在成人手术前2小时内可以***、自由地摄入清液体[6,7]。

 

最后一个要阐明的概念是，即使适当地给患者补充液体，以正常的血液量进入手术室，缺乏能量摄入对接受手术的病人也是有害的。90年前，Cuthbertson里程碑式的研究描述了卧床[8]和大手术[9]时的分解代谢状态，后来的研究相继描述了应激反应及其导致的分解代谢和高血糖[10]。对术后患者和正在进行大型运动项目[11]的运动员的能量需求进行了比较，发现两者都需要利用更多的氧气。如果这一过程失败，就会出现向无氧代谢和乳酸堆积的转变，患者和运动员的表现都会明显受损。因此，类似于运动员，在接受大手术的病人中尝试高碳水化合物饮食是可以理解的。

 

因此，目前情况已经发生了重大变化，我们已经从长期、广泛应用的“切勿进食”阶段发展到现代“快速康复”的原生代谢途径，即在手术前2小时内口服碳水化合物饮料。
成年人

临床上发生重大肺部损害必须达到一定体积和酸度的胃酸误吸。Roberts和Shirley[12]通过研究认为至少需要25 ml(0.4 ml/kg)、pH为 2.5的胃酸。值得注意的是，这些数据来源于单例恒河猴的研究[13]中发现的结果。进一步的系统性动物实验表明至少需要大于50 ml(0.8 ml/kg)[14]。这些实验不可能在人体环境中开展，但最近的研究数据表明至少需要大于1.5 ml/kg的浓度，这是基于患者口入量与胃容量相当以及非常低的胃酸误吸发生率的评估[15]。

 

胃酸pH值不可能通过摄入水稀释胃内容物来升高。然而，利用药理作用减少胃酸分泌，例如加入H2拮抗剂，可以高效、可靠的升高胃酸pH值[16]。

 

胃排空的速度与饮料所含的热量呈反比关系，330千卡比220千卡的饮料排空慢，水排空最快[17]。胃内容物的体积随时间呈近似指数递减，水分的半衰期约为15分钟，牛肉提取物为20分钟[18]，奶茶为25分钟[19]，这就表明术前禁食1小时是完全合理的[20]。

 

胃容量的评估方法有鼻饲、同位素标记、对乙酰氨基酚的共吸收[19]、磁共振成像(MRI)和超声等方法。其中只有超声具有临床应用价值，且与同位素成像具有良好的一致性。

 

随着高质量超声设备的出现以及它们在麻醉医师中的广泛应用，个性、实用的胃容积评估方法成为可能[15]，为我们提供了合理的方法来***管理那些对胃容量有疑问的患者，无论是由于口服的时机，还是可能延长胃排空超过正常时间的临床情况。它可以将固体物质可视化，即使含量低，也需要将其视为高风险的“饱腹”状态。测量侧卧位姿势下的胃窦横截面积(CSA)，胃内容物的体积可以通过已验证的公式来计算：体积=27+14.6×CSA-1.28×年龄[21]。

 

即使没有其他东西需要口服，饮水也是一个很好的开始，不仅可以防止脱水，还可以提高患者的满意度和体感。Maltby等人的经典研究表明，在麻醉前120分钟至180分钟给入150毫升水后，没有出现胃内容物体积或pH值的增加[6]。

 

碳水化合物的负荷

随着我们对大手术的压力反应及其后遗症的认识，围手术期生理学领域发生了革命性的变化。大手术引起垂体和交感神经系统激活的典型反应导致了大量可预测的代谢变化，包括血糖升高、蛋白(肌肉)丢失和胰岛素抵抗[10]。在所有的变化中，胰岛素抵抗通常被认为是至关重要的，它不仅会导致葡萄糖摄取不良和高血糖，而且还会减少糖原的储存，特别是在肌肉和肝脏，从而导致肌肉萎缩和术后虚弱。此外，胰岛素抵抗本身与发病率、死亡率和住院时间的增加有关[22,23]。

 

近60年来，对耐力运动员碳水化合物负荷的情况进行了研究，在耐力运动员中，碳水化合物负荷增加了肌肉糖原的储存，使耐力运动时的表现时间以最大耗氧量的75%-85%增加[24-26]。从逻辑上认识到手术病人的一些关键代谢紊乱可以通过术前的葡萄糖负荷得到改善是一个令人兴奋的概念。在20世纪80年代，Ljungqvist等人通过静脉注射葡萄糖，并且饮用糖水证明了碳水化合物对胰岛素抵抗的有益作用[27,28]。碳水化合物的负荷改变了从空腹到进食的代谢状态：肝糖原增加了约65%，减弱了术后胰岛素抵抗，后者通常用其降低胰岛素敏感性来描述，其金标准是高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，而不是稳态模型评估等其他更简单的方法。胰岛素敏感性在接受静脉碳水化合物预负荷的患者中有所恢复，葡萄糖组仅下降约45%，而对照组为68%。

 

虽然其他方法也可以描述手术对神经内分泌反应(包括胰岛素抵抗)的抑制,如高剂量阿片类药物或长时间术后胸椎硬膜外注射局部*********[10], 理解碳水化合物可以显著减少胰岛素抵抗是术后快速康复的关键之一。

 

虽然糖负荷可以改变胰岛素抵抗，但观察到的临床获益并不明显。此外，与禁食组相比，摄入碳水化合物的***比服用安慰剂或水的对照组更为显著。一项meta分析显示，腹部大手术的住院时间仅减少了1.08天，对骨科手术或预期住院时间少于2天的小手术没有任何益处[29]。在最近的Cochrane荟萃分析中，总的住院时间只减少了0.3天。然而，对于腹部大手术来说，住院时间可以减少1.7天，恢复排气的时间更短[30]。然而，这两篇荟萃分析都包含了不同质量和存在潜在偏倚的研究。

 

另一项meta分析比较了正常剂量(> 45 g)和较低剂量(10-44 g)碳水化合物负荷的研究。与空腹相比，正常剂量组的住院时间缩短了0.4天，低剂量组的住院时间缩短了0.2天，但碳水化合物组与水或安慰剂组相比，两者的住院时间没有明显差异[31]。总的来说，碳水化合物负荷对住院时间的临床意义一直受到质疑。此外，住院时间的缩短不一定是单纯的碳水化合物负荷造成的，因为护理方面的其他改善，如减少禁食时间和手术应激反应，也可能有助于缩短住院时间[32]。

 

在快速康复程序中，有学者通过回顾性分析发现了碳水化合物负荷的优势。随着对快速康复程序的依从性从43.3%增加到70.6%，碳水化合物负荷是减少不良反应(恶心、呕吐、疼痛、腹泻和头晕)和并发症(伤口裂开)的主要独立预测因子[33]。

 

碳水化合物负荷的标准定义是在手术前4小时内至少给予45g碳水化合物。一种常用的配方是50g的标准袋，稀释至400毫升，制成12.5%浓度的饮料，其渗透率为135摩尔，热量为200大卡。术前一晚饮用800ml，术前2-4小时饮用400ml。虽然可以有很多配方组成，但口服碳水化合物的关键成分是麦芽糊精多糖，2小时后可以从胃内排空；当然，也不能排除其他配方或添加物可能会有更好的结果[11]。

 

考虑到世界范围内碳水化合物负荷的使用频率，择期手术患者在进食碳水化合物后发生吸入性肺炎的风险似乎可以忽略不计。对于胃排空延迟的患者，如胃肠梗阻或妊娠，建议仔细分析病例，并在可能的情况下辅以胃部超声检查。目前尚不清楚糖尿病患者碳水化合物负荷的使用，如果同时患有自主神经病变，病人有血糖控制紊乱和吸入性肺炎的双重风险。矛盾的是，手术应激反应和胰岛素抵抗会增加血糖——也就是所谓的“损伤性糖尿病”——应该通过碳水化合物负荷来降低，但同时，碳水化合物负荷可能会大幅提高血糖水平。高血糖会导致感染、再手术和死亡率的增加，但在胰岛素控制血糖的情况下，这些不良反应的发生率并没有增加[34]。这方面的数据非常少，包括一项对25名2型糖尿病患者进行的研究，这些患者没有自主神经病变的证据。虽然糖尿病患者的血糖峰值高于非糖尿病对照组(13.4 mmol/l vs. 7.6 mmol/l, p < 0.01)，但持续时间较短。目前许多临床医生选择在糖尿病患者中避免仅给予碳水化合物负荷，替代方法是使用碳水化合物结合药物和/或胰岛素，或考虑使用替代饮料，如含有较少麦芽糊精和瓜氨酸(精氨酸的前体)的血糖内皮饮料，将会减少葡萄糖异生 [35]。
儿童

对于成年人，有很多方法可以测量胃排空和胃残余量；然而，对于儿童，超声和MRI是最为实用且耐受性***的。磁共振成像研究表明儿童清液体的胃排空速度很快，胃排空时间小于30分钟[36]；连续MRI显示，几乎所有的儿童7ml/kg糖浆的胃排空时间都在一小时之内; 3 ml/kg 的胃排空时间在10分钟左右 [37]。

 

儿童超声证实，术前2小时给予10-15 ml/kg 流食，将会减少而不是增加诱导期间胃窦的通过体积[38]。

 

麻醉医师担心空腹时间的减少会增加误吸风险，但几项大型研究表明并非如此[39-41]。无论禁食2小时、1小时或空腹，每10000例患者中约有3例发生误吸[42]。此外，儿童误吸清液体的后果并不严重[43]。

 

等待选择性麻醉的儿童最痛苦的方面之一是需要禁食[44]。虽然饥饿对许多人来说是一个问题，但最主要的还是口渴。根据麻醉师和监护人的判断，过度禁食的孩子更容易躁动、易怒[45]。长时间的禁食也会导致麻醉诱导的低血压和分解状态，长时间禁食会增加术后恶心呕吐的发生率[46]。

 

在儿科麻醉中，减少空腹时间的做法比成人进展更快。近年来变得越来越明显,现在已经没有必要让儿童禁食时间超过2h [40, 41]。

 

如果“2小时”规则意味着空腹2小时，那么术前的时间会更容易忍受，潜在的危害也会更小；然而，一些研究证实事实并非如此，2h的禁食规则转换为可测量的空腹时间为6-13小时[48]。这是由许多因素造成的，例如监护人不愿意叫醒孩子进食，这是可以理解的，他们担心违反禁食规则；麻醉诱导的时间也不可预测。

 

研究表明，临时禁食的平均空腹时间为1.7小时，即在诱导前的30分钟以内儿童没有进食 [41]。另一个大型机构的1小时规则导致平均空腹时间为3h[40]。这两种方案都没有增加误吸率，儿童的误吸率仍然保持在每10000例全身麻醉中1-4例[39-43]。至关重要的是，1小时规则允许在儿童到达医院时提供饮料，因为患者不太可能在入院后的1小时内进行麻醉[40]。这显然是很现实的问题，它将决策过程和责任从父母身上剥离出来，并为孩子到达医院时提供一杯甜饮料。

 

根据2016年英国儿科麻醉师协会对英国和爱尔兰(APAGBI)林克曼(linkman)进行的一项调查，一些儿科麻醉师最近已改为“1h清液体” [49]。我们建议将禁食时间改为1小时，这是麻醉实践中一个重大但姗姗来迟的变化[42,48]。

 

直到2012年，所有现有的指导方针都主张2小时内禁食清液体 [50]，尽管自最近支持自由进食的证据出现以来，这些指导方针都没有更新。共识声明已被证明对国民的禁食时间有积极影响 [51],因此英国儿科麻醉师协会、欧洲儿科麻醉师协会和法语儿科麻醉师学会联合颁发的共识声明，不仅批准而且鼓励择期全身麻醉前1h给予清液体 [52]。

 

在这种情况下，清液体被定义为水、无浆果汁、稀释饮料、非碳酸运动饮料和建议最大体积为3 ml/kg的非增稠液体。

 

与禁食1小时液体有关的相对禁忌症包括胃食管反流(正在治疗或正在诊断中)、肾功能衰竭、一些肠道疾病，如食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病伴胃轻瘫和/或手术禁忌症。

 

与所有临床决策一样，理论上的风险应该与患者的实际情况进行权衡。

 

关于母乳喂养后禁食的允许时间间隔，欧洲国家存在一定的差异。由于上述声明只涉及清液体，因此没有就牛奶饮料提出国际共识的改变。不同配方牛奶的乳清和酪蛋白含量存在较大差异，由于它们转化为脂肪和蛋白质含量的不同，它们的胃排空速度也会有所不同。因此，配方牛奶在胃内转运时间上与固体类似，因此建议禁食间隔维持在6h [53]。

 

考虑到对成人能够或应该在术前服用的碳水化合物饮料的***实践所做的大量工作，显然在儿科中仍需要许多研究才能得出合理的结论。目前在儿科临床实践中，没有令人信服的证据表明某种类型的碳水化合物饮料比另一种在儿科临床实践中更值得推荐。

 

利用床旁超声确定胃残余量[38]是儿科的新兴研究领域，这可能是在紧急情况下改进诱导技术[54]的一种潜在工具。目前我们已经走了很长一段路，但对术前禁食过程仍有很多需要改进的地方。