东科圣康医学科普分享：骨科常见疼痛的处理

     疼痛，是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行***控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。



   这里，对疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。 

普通骨科疼痛部位图示

 

 

一

疼痛的分类

 

1. 根据疼痛持续的时间和性质分：

• 急性疼痛：新近产生并可能短期存在（3个月内）的疼痛。

• 慢性疼痛：持续3个月的疼痛。 

 

2. 根据病理学机制分：

• 伤害感受性疼痛：指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。

• 神经病理性疼痛：由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征。

 

二

疼痛的判定及评估

在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：

 (1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等;

 (2)影响康复的精神和职业因素，包括:对疼痛的态度、情感、 职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。

 

三

疼痛的处理目的及原则

 

 (一 )疼痛的处理目的：

1. 解除或缓解疼痛；

2.改善功能 ；

3.减少药物的不良反应 ；

4.提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。

 

 (二 )疼痛的处理原则：

1.重视健康宣教:疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗***。

 

2.选择合理评估:对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。

 

3.尽早治疗疼痛:疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。 因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。

 

4.提倡多模式镇痛:将作用机制不同的药物组合在一起， 发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。

目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意便面重复使用同类药物。

 

5.注重个体化镇痛:不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到***的镇痛***。

 

四

骨科疼痛处理的常用方法

 

 (一 )非药物治疗：

包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。

非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗***及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。

（二）药物治疗 

1.局部外用药物：

各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以***缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。

 

2.全身用药：

（1）对乙酰氨基酚：

可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻中度疼痛。

（2） NSAIDs：

可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。

 

选用 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。

注意事项：

如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。 

 

应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和***性因素。

应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道***性记录好的NSAIDs药物。

 

（3）阿片类镇痛药：

主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括*********、曲马多、吗啡、*********等。

阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。

阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时检测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。

    

（4）复方镇痛药：

由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过2000 mg 。

 

（5）封闭疗法：

是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部*********混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。 

临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。

应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。

 

（6）辅助药物：

包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药。

 

五

骨骼肌肉疼痛处理流程

主要包括：

①评估病史、体格检查等；

②制定疼痛处理方案；

③分析疼痛、镇痛***和不良反应；

④必要时修改疼痛处理方案；

⑤健康宣教及反复评估。

 

六

骨科围手术期疼痛处理

 

骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。

围手术期镇痛的目的：

(1)减轻术后疼痛，提高患者的生活质量;

(2)提高患者对手术质量的整体评价;

(3)使患者更早地开展康复训练;

(4)降低术后并发症。

 

术前疼痛评估：

包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。再次评估疼痛、镇痛***及不良反应，调整镇痛方案。

 

围手术期疼痛处理：

围手术期镇痛：

评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控疼痛或区域阻滞镇痛。

 

多模式镇痛：

1.用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等。

2.药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用。

3.个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。

 

关注特殊人群：

①儿童；②老年人；③疾病晚期；

④认知、交流有障碍者。

 

制定围手术期镇痛方案：

参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险。

疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。

 

术前准备：

1.药物调整，避免突然撤药。

2.降低术前疼痛和焦虑的治疗

3.作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；

4.患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。

 

术前镇痛：

部分患者由于原发疾病，需要术前镇痛治疗。

考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。

 

术后镇痛：

术后疼痛强度高，炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。

• 轻度疼痛：节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等。

• 中度疼痛：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等。

• 重度疼痛：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。